home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ HIV AIDS Resource Guide / HIV-AIDS Resource Guide.iso / FORMS / PE / 5670.BLD < prev    next >
Text File  |  1993-01-14  |  4KB  |  139 lines
  1. #5670
  2. @001 State the name of the declarant:
  3. @002 IF A TERMINAL DIAGNOSIS exists- State Dr.'s name:
  4. @003 IF A TERMINAL DIAGNOSIS exists- Type Dr.'s state, city: 
  5. #end control section
  6. #5670
  7. /* Oklahoma Living Will Form*/
  8.  
  9. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY OKLAHOMA
  10. NATURAL DEATH ACT, OKLAHOMA STATUTES TITLE 63 SECTION 3103
  11.  
  12.  
  13.                      DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  14.  
  15.  
  16.  
  17.  
  18. Directive made this _________________ day of ___________. 
  19.  
  20.  
  21.  
  22.  
  23.     I @001, being of sound mind and twenty-one years of age 
  24. or older, willfully and voluntarily make known my desire that my 
  25. life shall not be artificially prolonged under the circumstances 
  26. set forth below, and do hereby declare:
  27.  
  28.  
  29.  
  30.  
  31. 1. If at any time I should have an incurable irreversible 
  32. condition caused by injury, disease, or illness certified to be a 
  33. terminal condition by two physicians, I direct that life-
  34. sustaining procedures be withheld or withdrawn and that I be
  35. permitted to die naturally, if the application of life-sustaining
  36. procedures would serve only to artificially prolong the moment
  37. of my death and where my physician determines that my death
  38. is imminent whether or not life-sustaining procedures are
  39. utilized;
  40.  
  41.  
  42. 2. In the absence of my ability to give directions regarding
  43. the use of such life-sustaining procedures, it is my intention
  44. that this directive shall be honored by my family and physician(s)
  45. as the final expression of my legal right to refuse medical or
  46. surgical treatment and accept the consequences of such refusal;
  47.  
  48.  
  49. 3. If I have been diagnosed as pregnant and that diagnosis is 
  50. known to my physician, this directive shall have no force or effect
  51. during the course of my pregnancy;
  52.  
  53.  
  54. 4. I have been diagnosed and notified as having a terminal 
  55. condition by @002, M.D. or D.O. whose address is @003. I 
  56. understand that if I have not filed in the name and address of 
  57. the physician, it shall be presumed that I did not have a 
  58. terminal condition when I made out this directive;
  59.  
  60.  
  61. 5. This directive shall be in effect until revoked;
  62.  
  63. 6. I understand the full import of this directive and I am 
  64. emotionally and mentally competent to make this directive; and
  65.  
  66. 7. I understand that I may revoke this directive at any time.
  67.  
  68.     
  69.  
  70.  
  71.  
  72.  
  73.     Signed _________________________________________________
  74.     @001    
  75.  
  76.  
  77.     The declarant has been personally known to me and
  78. I believe him or her to be of sound mind. I am twenty-one (21)
  79. years of age or older, I am not related to the declarant by blood 
  80. or marriage, nor would I be entitled to any portion of the estate 
  81. of the declarant upon the death of the declarant, nor am I the 
  82. attending physician or directly financially responsible for 
  83. declarant's medical care, or any person who has a claim against 
  84. any portion of the estate of the declarant upon the death of the 
  85. declarant.
  86.  
  87.  
  88.  
  89.  
  90. ________________________________________________________________
  91. WITNESS
  92.  
  93.  
  94.  
  95.  
  96.  
  97.  
  98.  
  99. ________________________________________________________________
  100. WITNESS
  101.  
  102.  
  103.  
  104.  
  105. State of Oklahoma)
  106.  
  107. County of _____________________)
  108.  
  109.  
  110.  
  111.     Before me, the undersigned authority, on this day personally
  112. appeared @001 declarant, ____________________________ witness and 
  113. ________________________________ witness whose names are 
  114. subscribed to the foregoing instrument in their
  115. respective capacities, and, all of said persons being by me duly
  116. sworn, the declarant declared to me and to the said witnesses in
  117. my presence that said instrument is his or her "Directive to
  118. Physicians", and that the declarant had willingly and voluntarily
  119. made and executed it as the free act and deed of the declarant
  120. for the purposes therein expressed.
  121.  
  122.  
  123.     The foregoing instrument was acknowledged before me this
  124.  
  125.  
  126. ___________________ day of ______________________, 19__________.
  127.  
  128.  
  129. Signed:
  130.  
  131.  
  132.       __________________________________________________________
  133.  
  134.  
  135.       Notary Public in and for ____________ County, Oklahoma
  136.  
  137.  
  138. My Commission Expires: 
  139.